普悠瑪翻覆真相　出軌前1秒才降速、但未拉煞車

 

行政院2018年11月完成初步調查，將主要肇因指向超速及關閉列車自動防護系統（ATP），卻因司機員尤振仲和部分罹難家屬不服，國家運輸安全調查委員會2019年9月重啟調查，並於今（4月21日）公布事實資料報告。肇事主因初步判斷，在出軌前一秒，車速140公里／時，司機並未煞車。

真相一：司機忙排除故障「忘減速」

初步認定，列車出軌前5分鐘，普悠瑪號剛從羅東站出發，當時列車控制監視系統（TCMS）記錄車速為140公里／時，電門把手位置顯示速度140公里，出軌前1秒才意識到並嘗試將速度拉至0，但已來不及；且煞車把手位置放在0段位，顯示在出軌之際皆未操作剎車，最終釀成列車出軌及翻覆。

根據調查，司機員和調度員一直通訊，一邊開車一邊做故障排除嘗試，但沒有注意到安全性，一直出現140公里速度，中間也嘗試想要請求頭城停車。下午4點25分，電門把手從OFF到140公里來回操作，已是快要翻車前幾秒鐘，因為他已經把ATP關掉。

普悠瑪翻覆當時事故現場。（圖／維基百科）

真相二：列車動力不足因主風泵故障、非ATP

列車的主風泵性能有衰減現象，主要在於主風泵油溫過高，導致主風泵停止，肇因於冷卻器鰭片上方有異物堆積，中空絲膜除濕器內部裂化、潤滑油品質劣化等等，導致原本應該有4台正常運作的主風泵，卻只剩2台可以運作，而剩下這2台的因為運轉力過高，因使散熱不良，系統執行就容易造成停機。

運安會公布事實資料還原時間軸（如表），出軌列車在樹林調車場曾經換過司機，在前一趟車時，事實上主風泵空壓機已有異常狀況，且有警告聲響，但前一班司機員說他沒有注意，因此沒有交接，出軌列車司機員接手時並不知道有這個狀況，僅覺得為何動力會消失，因此他一直嘗試調整電門把手，速度從OFF到140公里來回操作，反覆出現這樣的動作，操作後壓力會填補回來，動力就恢復了。

受到列車主風泵故障影響，列車在出軌前70分鐘發生13次MR動力不足的情況，列車會自行減速剎車、動力自動切斷等情事，司機員嘗試找出原因也很忙碌，反覆與台鐵聯繫試圖排除維修，但沒有很清楚是主風泵問題出現導致減速。

而在發生第7次動力不足後，列車行駛下坡路段，此時因為列車ATP仍在作用、沒有被隔離（關閉），因此列車還有減速。

 

運轉經過摘要。（圖／運安會提供）

真相三：ATP非故障、而是被關掉

下午4點17分，司機員要把系統關閉重新排除，在關閉ATP後，仍繼續運行。之後司機員很困惑，人機介面顯示ATP故障，但事實上是被關掉，並出現車間通訊異常的顯示，這兩個也是間接造成司機一片混亂，也是導致大家誤以為ATP是否故障的因素。

運安會說，司機誤以為主風泵過熱導致系統停機，跟ATP故障有關，這恐是台鐵長久以來的認知問題。且事實上，ATP並非故障，而是已經被關掉。

至於列車的主風泵當時只剩2個可以正常作動，日商是否有剩2個主風泵時不能開車之相關規範，以及台鐵平常如何保養等問題，需要再探討。

真相四：排除司機疲勞問題

運安會強調，司機員初步認定無疲勞問題。事故造成有多重原因，這次僅是把事實報告呈現，並沒有要全歸咎於人為疏失。

據規畫，今年8月將完成補強調查報告草案，經審議通過後將公布完整調查報告，包含事實資料、分析議題、調查發現、改善建議等，以期完整研析風險控管機制及組織安全性議題，杜絕防止類似事故再發生。