黃勝堅：要救命也求善終　全國揪團提早30年思考死亡

今年1月6日上路的《病人自主權利法》（以下簡稱《病主法》），除了保障所有民眾都有知道自己病情的權利，法案中有超過一半的重點放在讓具完全行為能力的人，可在神智清醒時，主動進行「預立醫療照護諮商」（Advance Care Plan, ACP）、立下書面的「預立醫療決定」（Advance Directive, AD）。為自己決定將來面對生命末期、不可逆轉昏迷、永久植物人、極重度失智及政府公告的其他嚴重疾病，可選擇接受或拒絕維生治療及人工營養（《病主法》第十四條，特別規範以上五款臨床條件）。

2016到2018試行的三年中，全台累積不到1,000個案簽署，正式上路後，目前全台也僅有77家醫院、約1,000名受訓合格的醫療人員提供諮商──台灣社會能否坦率聊死，醫界對「救命」與「善終」之間的糾結何解，此刻正是一個起始點。

聯合醫院總院長黃勝堅早就在30年前就呼籲善終權，聯合醫院也是最早推行《病主法》的醫院。（圖片／臺北市立聯合醫院提供）

連醫生都要及早思考　怎樣面對死亡

「我們過去在推安寧療護的經驗就是，病家如果早一點思考死亡，會有不同的路可以走。」《病主法》在2015年底通過，2016年試推，臺北市立聯合醫院便是全台灣第一間推動「預立醫療照護諮商」（ACP）的醫院。30年前就大力推廣安寧療護、善終權，現任聯醫總院長的黃勝堅，在《病主法》正式上路前，就讓聯醫跑在第一線，實不意外。

頂著銀白平頭，黃勝堅在花甲之年迎來《病主法》通過，與這部新生法案同行第4年。目前完成ACP程序並簽署AD最年長的民眾，就是他94歲高齡的母親，聯合醫院在《病主法》上路的第一個月，就完成近200份AD，佔全國近1/3的成績。

雖然聯合醫院上下全力推廣ACP，但黃勝堅也不諱言，要讓每天與生死搏鬥的醫生敞開心房，願意承認手上的病人「生」已無益、「死」將及至，也沒有想像中的簡單。

通常一位末期病人，最遲會在一年內會走向死亡，而聯醫有訂定機制，提醒醫生要提早讓病人做心理準備。「但醫生過去沒有『壞消息告知』的訓練，畢生所學都是如何『救命』。」即便有資料庫的大數據，有無數臨床、日夜操刀的經驗，卻只有不到一半的醫生願意儘速與病人討論死亡。「全世界對死亡接受度最低的就是醫生。」黃勝堅補了一句。

當終於看出瀕臨死亡　要搶救還是放手

生死不是選擇，而是眾生必經之途，生命往下坡走時也會起伏不定，有時候看起來「沒那麼壞」，但並不足以撐起「會好起來」的錯覺。在第一線看多了糾結，黃勝堅指出，當醫生、病人與家屬，都沒有心理準備「不能說的那一天」總會在難定義的「近期」來到，「到了不需要念醫學院也能看出人快死了的時候，你還會放手嗎？」他快人快語：「你怎麼放得了手？要一開始就知道（快死）才有可能。」

黃勝堅要提醒的是，正常人都無法在短時間內承擔失去至親的心理重擊，但這一切都可以提前，也應該要提前準備。「日落西山」是長短不一的過程，「但只要你不把它當成一個要面對的議題，它就會離你很遠。」

 

日落西山是一個起伏不定，但是持續往下走的過程。怎麼樣學會正面看待必然的離別，是全民功課。（圖片/pixabay）

感激能讓醫生敢開口　醫病的溝通就可以更全面

人在離開世界前，往返最多的場所恐怕是醫院。身為救命的醫生，黃勝堅帶領團隊思考，一個人如果不知死亡即將到來，未盡之事往往來不及做完。醫生有醫療專業，當然更有告知明確病情與病程的義務。

黃勝堅奉行醫病明確溝通，要做到正確、清楚、對等，「醫生要蹲下來花時間好好說話。」他舉例，在病房外討論一場手術要不要進行時，即便親屬群情激動，集體呼求「請醫生救命」，他都會耐心一步步地講到最真實的狀況，如手術的存活率只有10%、10個裡只有一個不會是植物人；另外一個不是植物人的，終身也無法獨立生活。

「家屬需要聽到最細，這是醫生的責任。」他曾在多年後遇到病人家屬在路上與他相認，說從沒碰過醫生可以站著跟他們連續討論兩個小時。黃勝堅說，這也算是一種潔癖：「你不說清楚，病方沒有辦法決策──或做出大家終將後悔的決策。」

台灣固有的社會氛圍是不談生死，當病人與家屬不想知道，不能及早討論的壓力就落在醫療人員身上，再加乘醫生專業訓練對於「救命」的執著，醫生扛著兩端的煎熬，便難以盡到清楚溝通的職責。黃勝堅換個角度講，如果家屬能感謝醫生提早讓大家做準備，病人也更無罣礙地離開做神仙了，「醫生會更能開口，他會知道對病人放手，是救了更多活著的人的命。」

 

恩怨情仇　提早30年一笑泯之

黃勝堅家族早已人人完成ACP程序，黃勝堅看得很豁達，「意外無常，年輕人簽，有一天若是白髮人送黑髮人，長輩能夠下得了決定，這是一種孝順；若是長輩簽，坦率交代生命終點的想法，也是給年輕人一個孝順的機會。」

ACP的程序中，因需要二等親共同參與，現在多的也是三代同堂一起來諮商。「珍貴的地方是讓家族中的人都提早討論彼此的生死，也處理各自心裡多年恩怨情仇的糾結。」黃勝堅笑了：「一個家庭中，每個人對自己的生死都有看法，正能量就出現了。」

行過壯年，看多生死，「人在死亡之前，其實還是有很多能量的。」他說，很多人知道自己快死了的時候，最緊急的事情就是去彌補生命中的裂痕，「去道歉、道謝、道愛，才能道別。」既然這些事遲早要做，何不早做？提早想好既然無常與明天不知哪個先來，「那麼每天都可以積極做好事，不再造孽，之前的裂痕，今天就處理。」只要還活著，日日是好日。

 

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