高市衛生局驗錯台灣鯛禁藥！「帳密全員共用」食藥署揪3缺失

全聯販售的「台灣鯛魚排」日前遭高雄市衛生局檢出禁藥，後續卻被發現是內部人員電腦數值錯誤，事件證實是一場烏龍。食藥署今（12/6）日公布初步訪視結果，確認高雄市衛生局實驗室因儀器設定遭人為更改、帳號密碼共用、覆核流程不完整，導致檢驗數據錯誤，因此出現錯誤判讀。

食藥署品質監督管理組組長遲蘭慧表示，5日已主動派遣實驗室管理與檢驗技術人員前往高雄了解狀況，發現檢體注射量遭錯誤設定為標準品的10倍，導致計算結果出現誤差。衛生局內部也坦言，相關設定是由一名已離職的約聘人員更動。

遲蘭慧指出，檢驗儀器電腦帳號、密碼為多人共用，使得後續責任追溯變得困難，也無法區分實際操作人員。食藥署認為此為基本管理缺失，實驗室應依不同職務分級設定權限。

調查亦發現，衛生局雖有覆核制度，但僅比對紙本紀錄與圖譜，未查核儀器原始數據，包含上機批次記錄、參數設定等關鍵資料，因此未及時發現設定錯誤。

針對三大缺失，食藥署提出兩項具體改善建議，主管與操作人員須設定不同帳號、區分權限，以利管理與追溯；以及補足覆核程序，SOP必須納入上機原始資料的檢查步驟，確保結果完整可靠。

遲蘭慧呼籲，各實驗室應重新檢視品質管理規範，即便已有SOP，也需全面檢討、補強並落實教育訓練，以避免類似事件重演。

全聯「台灣鯛魚排」於11月26日被高雄市衛生局檢出禁藥「恩氟喹啉羧酸（enrofloxacin）」，業者隨即下架回收，但自行送驗結果卻為零檢出，引發羅生門。衛生局4日召開記者會道歉，認定是內部員工變更儀器設定所致。

高雄市衛生局表示，已將事件詳報食藥署並啟動後續調查，相關人員懲處將依規定辦理。食藥署則表示，法律責任部分由檢調單位偵辦。