三峽恩主公醫院27日進行BNT疫苗接種作業時,疑因護理師交接疏失,導致25名民眾被施打未經稀釋的疫苗原液,醫療疏失引發關注。對此,醫師吳欣岱認為要抽絲剝繭背後的原因並改善,不然恐怕還會再發生類似情況。
吳欣岱醫師前幾年曾擔任過醫院的病安主任,她當時工作內容要審視醫院中所有會影響到病人安全的事件,小至走廊上的畫會掉下來敲到人,大至非預期的死亡事件,她坦言雖然有些狀況是工作人員疏忽,但大多都是制度問題,她更舉例,像是一個病患給藥錯誤,可能是機率,但如果一而再、再而三的發生在不同工作人員身上,就會去檢討是不是有藥物特別容易混淆,她表示其實非常容易,所以就會討論改進別種外觀的同類藥物,或是藥劑部的擺放方式要隔開,或是病人抽血的檢體配送成隔壁床的抽血單,造成抽血結果差距,就可能會檢討目前護理和傳送流程的配合有疏漏。
吳欣岱醫師認為問題通常都要抽絲剝繭背後的原因並改善,「如果不改善,我們的經驗是通常都還會再發生。」她表示BNT是目前稀釋和施打最複雜的一種疫苗,除非像是高端一劑一支的劑型,但製造成本和運送成本都高上數倍,她更指出護理師工作負荷量問題,「況且大家有沒有想過,一個人的極限能夠做到多少工作量的事情?之前去支援疫苗站的時候,護理師有寫一天內抽藥抽兩三百支,抽完坐在旁邊手都呈雞爪狀了,真的很辛苦。」
針對三峽恩主公醫院的醫療疏失,吳欣岱醫師表示不是要開脫施打錯誤的責任,她認為一個錯誤發生後,最容易的解法是找戰犯,但她認為當務之急是改善流程,若是要避免以後再度發生的話,就要正視問題背後的原因。