告上法院討公道！手術自費打PRP遭拒賠　法院判壽險公司二連敗

高雄一名黃姓男子先前因鼻中膈彎曲，接受雙側鼻中膈鼻道成形手術，住院期間自費3萬元接受高濃度血小板血漿（PRP）治療，不料事後向知名人壽公司申請保險給付，卻遭業者以「非屬常規治療、欠缺客觀必要性」為由拒賠。黃男為爭取權益提告求償，橋頭地方法院一審簡易庭和二審均認定契約未排除該理賠項目，且應尊重主治醫師臨床判斷，判決人壽2連敗，應給付3萬元及利息，全案不得再上訴。

判決指出，黃男於民國110年6月向某知名人壽投保終身防癌險，並附加醫療健康保險附約，隨後於民國113年1月7日至11日，因肥厚性鼻炎及鼻中膈彎曲，至高雄市立大同醫院住院後，接受雙側鼻中膈鼻道成形術，治療期間黃男自費3萬元接受PRP注射治療以加速傷口癒合，事後向人壽公司申請理賠時，該人壽卻僅理賠手術費，堅持PRP屬於增生療法，並非消炎藥物，不具客觀治療必要性而拒絕理賠PRP費用。

黃男不服人壽公司認定，一狀告上法院，要求給付3萬元保險金及按年息10%計算之延滯利息，人壽公司於庭審時辯稱高濃度血小板血漿治療屬於增生療法，主要用於促進軟組織修復，並無消炎止痛功效，並非鼻中膈手術之標準適應症，不符合一般醫療常規與客觀必要性，因此保險公司不負給付責任。

橋頭地方法院審理後認為，兩造簽訂之醫療保險附約條款中，並未限制「客觀必要性」要件，且主管機關亦規範實支實付型醫療險不得增列此類限制。此外，高醫函覆亦證明PRP能促進傷口癒合與調節發炎，患者前往醫院就診時信任醫師專業，醫療處置應以親自診治之主治醫師臨床判斷為準，不應由事後未親自診察之其他醫療機構動輒否定。

法官審酌本案無證據顯示黃男有和醫師共謀詐領保險金之情事，其接受治療係遵循主治醫師專業建議，應認定具醫療必要性，最終判決人壽公司敗訴，須給付3萬元保險金及利息。人壽公司不服提起上訴，不過橋頭地院二審予以駁回，全案不得再上訴。