一位醫師看「開除說」：醫界難甩「解決犯錯者」傳統，因有話語權者還在傳承錯誤觀念

圖為前衛生署署長楊志良。（圖片來源／截自楊志良粉專）

醫療錯誤，通常問題出在「系統」而不是人

在我10多年前，還在唸醫學系的時候，當時候對於「醫療錯誤」的觀念，已經轉型。

發生醫療錯誤，在排除掉惡意犯錯下，絕大多數的醫療錯誤，是系統性問題，是一個一個環節累積的錯誤，最終讓醫療錯誤發生。因此，怪罪在發生錯誤的醫療人員身上，並沒有辦法預防下一次錯誤的發生，只是讓悲劇不斷上演。

舉台灣前幾年一個將疫苗施打成肌肉鬆弛劑，導致多名嬰幼兒死傷的案例來說，只看表面的話，是該名護理人員疏失，給錯針劑造成錯誤，只要懲罰這位護理人員，就天下太平。

但是背後的原因在於該單位缺人，聘請剛畢業還沒有太多臨床經驗的護理人員，然後疫苗冰箱管理不周，把肌肉鬆弛劑放到冰箱內，而該單位其他資深護理人員因為忙碌等原因沒有協助三讀五對，一連串錯誤的累積，導致最終錯誤。

如果照傳統「誰犯錯就解決犯錯的人」，沒有處理背後系統原因，那麼下一個人在那樣的系統環境上，還是會出一樣的錯誤。

所以從 10 幾到 20 年前，醫界對於醫療錯誤的觀念，從解決犯錯的人，改成解決系統錯誤的想法。而這個觀念的預設前提，還是發生醫療錯誤，如果沒有發生錯誤，更不需要去解決發生問題的人。

即便醫界想轉型，有話語權的人仍能「傳承」錯誤觀念

然而，台灣社會最可悲的地方就是，官大學問大。已經有新的觀念，有更好的方式，但是像楊志良這種還抱著舊觀念，錯誤觀念者，因為他是前衛生署署長，他是教授，所以他有話語權，可以在媒體上胡說八道，推廣錯誤觀念，直接說他要開除那位染疫醫師。

而他教出來的徒子徒孫，被這些錯誤觀念影響的公衛學者，就繼續用這種錯誤觀念去危害醫界，讓錯誤一再發生。

作者：黃峻偉醫師，糖尿病筆記粉專管理者。 文章出處：Facebook 

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