普悠瑪翻覆事故最終調查　台鐵局4大根源錯誤釀司機超速

運安會去年8月成立並重啟補強調查，歷經1年2個月，今天發布最終事故調查報告，共有27項待改善建議，台鐵18項、鐵道局3項、交通部1項，列車原廠供應商－日商住友商事株式會社共5項。針對台鐵部分，運安會要求90天內提出回復意見。 

普悠瑪翻覆事故最終調查報告出爐。（圖／台鐵局）

台鐵維修不確實、管理不當肇事間接因素

運安會今公布的最終調查報告，包括司機員操作、調度員及檢查員協助等直接肇因。但根源因素包括一、台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循。二、台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉。

三、又因台鐵局未落實已訂定規範管理，導致ATP有被違規隔離及列車有超速行為。四、台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

其中，運安會調查發現，台鐵檢修手冊不採用原廠維修手冊規定須3年更換濾心週期，造成事故列車主風泵中空絲膜除濕機濾心近6年未更換，致主風泵性能不佳。1、8 車主風泵強制停機的主要原因之一究是因累積過多髒污跟異物。

最扯的是，台鐵檢修手冊未如原廠維修手冊，詳細提供明確的檢修工作施作步驟、零件耗材、工具需求、圖示說明及檢修基準依據等，並轉化為工單文件，讓檢查員據以執行，並進行維修歷程管理，使檢查員可能未適當添加油量，導致中空絲膜除濕機濾心沾附潤滑油。

種種維修管理的缺失，導致台鐵錯失改善主風泵的缺失機會，也無法及時發現列車故障；就算故障，也不能確實發現、修復。如果列車要檢修，也不能有效管理、提供零件修復。

台鐵一列普悠瑪2018年10月21日在宜蘭新馬站出軌，造成18人死亡、291人輕重傷。行政院立即組「1021鐵路事故行政調查小組」，2018年底公布調查報告，指出事故是多種因素造成，包括主風泵異常、司機員為排除列車異常未依規定進入彎道前減速、ATP被隔離，且列車ATP遠端監視功能未連線等。

事故發生後，交通部加重懲處3名台鐵前局長，包括范植谷、周永暉各記過一次，鹿潔身記一大過。台鐵2018年底公布首波行政懲處名單17人，2019年8月再核定第2波行政懲處司機員尤振仲等11人。

 

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