姜冠宇醫師專欄｜可能威脅全亞洲的肺鼠疫：全貌、臨床困難與應對措施

日前中國爆發鼠疫。（圖片來源／Pixabay）

但是隨著內蒙與北京疫情的迅速爆發，被忽視的診斷將導致嚴重的後果，台灣這邊已經不能當作是過去金門防鼠疫的經驗去應對了。

因此，筆者回顧整理學界對鼠疫的當前了解，包括臨床表現、診斷、治療和預防，以提醒民眾與醫療人員一起應對有可能於2020爆發至亞洲的疾病。

臨床症狀與致病機轉

肺鼠疫是該桿菌入侵呼吸道之後的展現，此時的細菌濃度具有人傳人的驚人威力，肺炎會惡化很快，迅速成為成人呼吸窘迫症候群，與當時SARS和重症流感導致的情況相同，是嚴重肺炎的最後型態，需要插管接呼吸器，甚至需要靜脈葉克膜取代肺臟功能換氧。如果在疾病發作後的18至24小時內未開始相對應的抗生素治療，就會導致死亡。死亡率幾乎是100%。 

然而，肺鼠疫以兩種截然不同的病理機轉發生，但是互有關連。

原發性肺鼠疫（primary pneumonic plague）是飛沫傳染，接觸後24至48小時內出現症狀，初期發作時表現為畏寒、發燒、頭痛、全身性疼痛、無力和胸口不適，這不只人傳人，也發生過專業人員在處理感染肺鼠疫的貓導致自己反被感染，這記載在美國疾病預防控制中心（CDC）的兩個病例，最後也死亡。

繼發性肺鼠疫（secondary pneumonic plague）則是由敗血性鼠疫的病人，嚴重到透過血行感染到肺部所導致，當此過程溢出到肺泡腔中時，就會以咳血方式表現。我們不難發現繼發性肺鼠疫細菌通過呼吸道飛沫傳播出去，可引發原發性肺炎鼠疫流行。

肺鼠疫之胸部X光影片，此為繼發性肺鼠疫初期肺炎。（圖片來源／作者提供）

臨床人員會遇到什麼困難呢？

肺炎鼠疫屬於急重症肺炎，單就呼吸道變化，容易同時與其他幾種細菌病毒肺炎相混淆。所以鼠疫的診斷非常需要臨床經驗與臨床工作者的警覺。

鼠疫在台灣其實是除役區域，現行台灣醫師幾乎很難靠症狀辨認鼠疫病人，即便確診的關鍵是血液塗片和淋巴抽吸液，台灣實驗室鑑別也未必為耶氏桿菌（Y.pestis）設立在常規辨識範圍，而容易誤認為其他病菌，錯失了投予適合鼠疫抗生素的先發機會。

目前技術已經進展到可以抗原快速測試，以及血與痰液送檢PCR（快速複製病原核酸以辨識），但是仍要實驗室先警覺這項病原才有意義，並有與全世界的防疫網互相交流訊息與技術，這就是台灣不能被世界衛生體系排除在外的重大原因。

肺鼠疫病患的肺泡病灶切片，發炎顆粒白血球已經佔據整個肺泡空間，造成病患缺氧。（圖片來源／作者提供）

應對措施

肺鼠疫容易出現在人潮擁擠與濕冷地帶，病人需要縝密的隔離管理，在疫區民眾要加強洗手及戴口罩等基本衛生教育。

而其實不論腺鼠疫、肺鼠疫、敗血性鼠疫，都是同一病原，防疫是整體的，除了一樣可以參考筆者粉專原文關於防鼠、滅鼠、防蚤的建議整理，也要注意肉類必須完全熟食，因為鼠疫也會以腸胃道感染展現，而中國據有限消息中最一開始的病例，就是內蒙有生食土播鼠肉而導致。

如果發現咳嗽的病人，需要間隔2公尺以上，病人在初期典型症狀時未必有喘染性，但是在有血痰時，就要小心已經具有傳染性了。

在確定受疫區暴露的社區，居民都會需要預防性的口服抗生素。對於重症病患的措施，需要負壓病房與N95等級以上的口罩。所以我們可以想像到北京朝陽目線醫療單位封樓、管理轉變、緊急措施啟動的慘況。

肺鼠疫容易出現在人潮擁擠的地方。（圖片來源／Pixabay）

潛在危機

美國將鼠疫列為A類病原，就是等於認為它有作為生物恐怖武器的潛力。據WHO曾有整合統計報告，在最壞的情況下──在500萬人口中，故意以霧化形式釋放50千克的耶氏桿菌（Y.pestis）可導致多達15萬人感染，預計其中36,000人將會死亡。 此外，鼠疫桿菌可在該地區存活1小時，最遠可達10公里遠。專家小組更為關切的是，在這種情況下，大量的城市居民可能試圖逃跑，從而進一步傳播疾病。

另外，目前的報告都樂觀指向後線抗生素對於鼠疫治療有效，當新興傳染肺鼠疫出現時，其實要小心抗藥菌種的出現，這種先天對盤尼西林類、頭孢子素類前線抗生素免疫，後天又對奎寧類後線抗生素有抗藥性，其實幾乎是沒有藥可以使用的。

當然最重要還是資訊的透明、誠實通報，還有防疫網互助精神，台灣以往都靠美國疾病管制局資訊來掌握疾病動態，但是你可以發現，每次面對來自中國的疾病都還是有莫大威脅，馬達加斯加於2018年爆發過鼠疫，世衛組織可以直接介入調度處理，但是如果是中國境內這種封鎖訊息處理，台灣又被排除在世衛組織之外，資訊是間接又間接，而地理偏偏又鄰近，這才是造成恐懼的根源，也是整體亞洲的災難。

參考資料

Plague: Recognition, Treatment, and Prevention”, Ruifu Yan

Plague: from natural disease to bioterrorism”, Stefan Riedel, MD, PhD