包商忘了收平台車！害台鐵撞上　鐵道局推「危害登記簿」系統性管理

去年5月9日台鐵第3121次區間車，於嘉義至水上站間撞擊遺留於軌道上之手推平台車事故，造成列車毀損。國家運輸安全調查委員會日前公布調查報告，發現多項風險，要求交通部鐵道局提出鐵路沿線施工安全管理，及完工檢查等改善建議並落實相關安檢機制，鐵道局也已採行相關安全改善措施，避免類似事故再次發生。

台鐵局中工處施工廠商去年5月9日，一輛區間車於凌晨5時16分行駛至嘉義=南靖間東正線，卻在鐵軌上撞到不明物品，導致區間車主排障器和車下零件受損。鐵道局當時對此表示，是包商凌晨施工之後忘記將平台車收好，才會入侵鐵道路線。

國家運輸安全調查委員會昨天（5/27）公布這起事故的調查報告，指出當時施工人員作業完工後，現場工程師、負責人及監看員未落實完工檢查，未於施工範圍確認現場機具撤離情形後再離開工區，致小型平台車遺留在近工區軌道上，才造成事故。



除此之外，運安會還發現施工人員完工撤離後，施工廠商沒有至第4工區施工地點檢查；台灣世曦監造以施工廠商，提供另1施工地點的錄影及照片，認為施工區域已完成檢查，也未執行現場查核。

運安會指出，施工廠商每日勤前教育與安全教育訓練，未能達到讓施工人員落實完工檢查的效果，也沒有建立工區人員攜入及攜出機具材料點檢機制。

對此，時任交通部長王國材當時要求嚴辦，而運安會也立即立案調查，提出11項調查發現、8項改善建議，鐵道局方面，建議應該包含強化安全教育訓練；督促監造單位及施工廠商強化完工安全檢查作業，並落實安全檢查人員工作職掌規定；建立現場負責人變更管理機制；建立出入工區人員及機具材料檢核機制，並納入完工後申請路線解除封鎖確認項目。

鐵道局表示，本次事故發生後經內部調查檢討，已立即採行下列措施，強化臨軌施工安全：

一、修訂收工檢查規定，要求廠商監工、監造顧問及工程分局督工人員落實收工檢查及複檢確認，並於鐵道局施工管理APP即時上傳檢查表。

二、要求各施工區域每日召開施工界面協調會，確認當日施工內容，清點進場人員與機具物料清單及數量，並指定各工區專責之監造及監工人員。

三、要求廠商於夜間施工時，應依「職業安全衛生設施規則」規定，完備設置照明及通訊設備。

四、加強鐵路沿線施工作業之教育訓練，派員至各分局對監造及施工廠商人員宣導臨軌施工安全之各項措施。

鐵道局進一步說明，該局並自112年第4季起，導入業界安全管理系統（SMS），系統化管理臨軌工程安全，相關安全管理機制如下：

一、成立「工程安全管理委員會」，由外部學者專家及局內工程主管共同組成，每月召開會議審閱工程危害辨識結果、工程督導及安衛稽核涉及臨軌安全事項、以及審議施工相關事故事件內部行政調查結果，並對工程安全管理事項提出建議。

二、頒布「工程危害管理作業手冊」，明訂危害管理組織、權責與機制，在工程分局成立工程危害辨識小組，將以往發生之事故事件或經風險評估可能造成事故事件之風險來源，於辨識分析後研擬或新增控制措施，送鐵道局工程危害審查小組審議，以系統性且一致性方式予以審查、監督及控管，將辨識結果登錄於「危害登記簿」，使危害管控更具系統化，可直接運用於施工前的勤前教育及危害告知及設計階段風險管控計畫等，逐步建立施工團隊「危害辨識、風險管控」的安全文化。

三、頒訂「臨軌高風險工項安全責任表」、「臨軌高風險工項安全責任組織」，明白律定工程分局督工、監造顧問及廠商監工人員之責任。廠商監工人員執行收工檢查等工作外，鐵道局要求由現場監造指派1人擔任安全關鍵人（Security Critical），擔任共同作業聯繫窗口及指揮現場安全檢查，並由工程分局督工人員進行抽查。

四、新訂安全責任作業紀錄表，強化進場前及離場時之人員、機具、物料之清點與確認。

五、另鐵道局正積極開發工程管理智慧化雲端系統，整合工程危害辨識、門禁管制、CCTV、電子圍籬及開挖支撐應力應變監測系統等，以強化工地管理作業。

鐵道局強調，將與監造及施工廠商以此案為鑑，不斷優化各項安全管理措施，並努力落實PDCA管理循環，全體施工團隊並以工程「零災害、零事故」為目標持續努力。